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Plano de saúde deve custear home care a paciente com ELA

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A imagem apresenta uma balança dourada, símbolo da justiça, centralizada em um fundo branco. À direita da base da balança, as letras "TJMT" em dourado. No lado direito, a frase "2ª INSTÂNCIA" em azul e "DECISÃO DO DIA" em azul escuro e negrito. No lado esquerdo, três linhas horizontais azul-marinho.Resumo:

  • Plano de saúde foi obrigado a custear tratamento domiciliar a paciente com ELA em estágio avançado, após negativa considerada abusiva.

  • A decisão também garantiu reembolso integral das despesas em caso de recusa indevida de cobertura.

Um paciente com diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) obteve decisão favorável no Tribunal de Justiça de Mato Grosso para garantir a cobertura de internação domiciliar (home care) por plano de saúde. Por unanimidade, a Segunda Câmara de Direito Privado negou recurso da operadora e manteve a obrigação de custeio do tratamento.

Conforme os autos, o paciente está em estágio avançado da doença neurodegenerativa, apresentando tetraparesia, insuficiência respiratória, disfagia e incapacidade total para atos da vida diária. Relatórios médicos apontaram que o atendimento domiciliar com equipe multidisciplinar especializada é medida imprescindível para a manutenção da sobrevida.

A operadora sustentou, entre outros pontos, que não haveria previsão contratual e nem inclusão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de alegar necessidade de perícia médica e defender a limitação de eventual reembolso aos valores previstos em tabela.

Relatora do caso, a desembargadora Marilsen Andrade Addario afastou as preliminares destacando que a prova documental apresentada era suficiente para comprovar a gravidade do quadro clínico e a necessidade do tratamento, tornando desnecessária a realização de perícia.

No mérito, a magistrada ressaltou que a Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando demonstrada a eficácia com base em evidências científicas e houver prescrição médica fundamentada. O voto também citou precedentes do Superior Tribunal de Justiça que admitem a cobertura excepcional fora do rol em situações específicas.

Para o colegiado, a negativa de cobertura em caso de doença grave e progressiva, com risco à vida, é abusiva. A decisão ainda fixou que, quando há recusa indevida e o beneficiário precisa custear tratamento essencial, o reembolso deve ser integral, sob pena de enriquecimento sem causa da operadora.

Processo nº 1015632-61.2024.8.11.0055

Autor: Flávia Borges

Fotografo:

Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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Justiça e Exército se unem em Rondonópolis para defender cultura da paz e acesso aos direitos

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Entre fardas, livros e reflexões sobre cidadania, o auditório do 18º Grupo de Artilharia de Campanha, em Rondonópolis, se transformou nesta segunda-feira (18) em um espaço de diálogo sobre pacificação social, direitos fundamentais e Justiça. A convite do comandante da unidade, tenente-coronel Joel Reis Alves Neto, o coordenador do Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania (Cejusc), juiz Wanderlei José dos Reis, ministrou palestra aos militares sobre acesso à Justiça, autocomposição e Justiça Restaurativa.

Logo no início da fala, o magistrado destacou sua ligação com o Exército Brasileiro e a importância da parceria institucional entre as duas instituições. “O militar não é melhor nem pior que ninguém, ele é diferente. O militar tem senso de responsabilidade, disciplina e proatividade. É uma honra estar aqui falando em nome do Poder Judiciário de Mato Grosso e trazendo uma mensagem institucional de pacificação social”, afirmou o juiz.

O comandante do 18º GAC, tenente-coronel Joel, ressaltou que o encontro fortalece o intercâmbio de conhecimentos entre as instituições e contribui para a formação humana dos militares. “A presença do Poder Judiciário dentro do quartel amplia horizontes e reforça valores importantes para a sociedade e para o próprio Exército, como diálogo, equilíbrio e responsabilidade social”, destacou.

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Direitos fundamentais e cidadania

Durante a primeira parte da palestra, o juiz Wanderlei abordou temas ligados ao projeto “Diálogos com as Juventudes”, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), explicando conceitos relacionados à Constituição Federal, direitos humanos e acesso à Justiça.

O magistrado explicou aos militares que o acesso à Justiça é um direito fundamental garantido pela Constituição e destacou a importância do conhecimento como instrumento de transformação social. “O acesso à Justiça começa pelo conhecimento. Conhecer a Constituição, conhecer as leis e compreender os próprios direitos é fundamental para o exercício da cidadania”, disse.

Ao falar sobre direitos fundamentais, o juiz Wanderlei também fez um paralelo histórico sobre a evolução do Estado Democrático de Direito e ressaltou o papel do Judiciário como garantidor da paz social e da proteção dos direitos individuais.

Exército e Judiciário pela pacificação social

O magistrado também relacionou a atuação do Judiciário à missão histórica de figuras importantes do Exército Brasileiro, como Duque de Caxias e Marechal Rondon. “Nós estamos aqui trazendo uma mensagem institucional de pacificação. Duque de Caxias foi conhecido como o pacificador e Marechal Rondon carregava um lema profundamente humano: ‘Morrer, se necessário for; matar, nunca’. Isso dialoga diretamente com aquilo que o Judiciário busca hoje”, afirmou.

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Ao encerrar a primeira palestra, o juiz reforçou que educação, leitura e conhecimento são ferramentas essenciais para transformação pessoal e social. “O conhecimento transforma. O homem é a medida do seu conhecimento. Quanto mais conhecimento, maior a capacidade de compreender seus direitos e contribuir para uma sociedade mais justa”, concluiu.

Autor: Roberta Penha

Fotografo: Josi Dias

Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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